A radioterapia da mama é parte
integrante do tratamento conservador ; atualmente, a radioterapia
intra-operatória, dirigida ao leito tumoral e adjacências esta sendo avaliada
em ensaios clínicos controlados e poderá no futuro substituir a radioterapia
convencional. O racional desta nova abordagem se sustenta no fato de que a
recidiva na mama , geralmente ocorre no mesmo quadrante da cirurgia primária.
Grupos na vanguarda da
investigação clínica procuram grupos de pacientes que poderiam abolir a
radioterapia do tratamento. Um estudo piloto de xxxxxxx demonstra que em
pacientes com características de baixo risco para RL poderiam omitir a
radioterapia, este grupo é identificado como: tumor até 1 centímetro, G l,
axila negativa, sem invasão angiolinfática , ausência de CIDE e em mulheres
após a menopausa. Este grupo apresentou uma taxa de recorrência de 6%, igual as
pacientes irradiadas.
O controle local é o maior
objetivo do tratamento conservador do câncer de mama. A incidência de recidiva
local é baixa em paciente adequadamente selecionados para cirurgia
conservadora. Hoje esta bem determinado que os tratamentos adjuvantes
quimioterapia ou hormônioterapia reduzem as chances da recidiva local. O
controle local é fundamental no tratamento conservador , pois, hoje sabemos que
a recidiva local aumenta o risco relativo de doença sistêmica , bem como
empobrece o prognóstico a longo prazo.
Um dos objetivos primários do
tratamento conservador do câncer de mama é obter controle local com resultado
estético adequado; os resultados estéticos são influenciados pela extensão da
área de ressecção, pela qualidade da radioterapia,pelo tratamento adjuvante
,pelo volume , qualidade e forma de reconfiguração do tecido mamário
remanescente.
Quando a mastectomia for a opção
de tratamento cirúrgico ,a escolha de cirurgia reparadora é que vai determinar
a qualidade do resultado estético final.
Vários são os fatores que
influenciam a escolha sobre as formas de tratamento e opções cirúrgicas; que
incluem considerações envolvendo aspectos emocionais, profissionais,familiares
e facilidades de acesso aos meios necessários para completar o tratamento. As
crenças pessoais, a valorização do conceito íntimo de imagem corporal podem
determinar a opção de abordagem cirurgia, conservadora ou radical.
Existe uma técnica ideal para a
cirurgia conservadora?
A técnica ideal de cirurgia conservadora é aquela que tem alta taxa de controle local da doença , preservando a função estética da mama.
Em consideração às margens
cirúrgicas, constatamos que a extensão de margem cirúrgica livre de doença é o
fator preditivo mais importante para determinar o risco de recidiva local no
tratamento conservador. É bem determinado que a radioterapia complementar não
resgata cirurgias inadequadas, com margens exíguas ou comprometidas,embora
ocasionalmente encontremos relatos na literatura que minimizam a importância
das margens , existem dados muito consistentes , reafirmando a importância das
margens como o fator mais importante no controle da recidiva local no
tratamento conservador do câncer de mama.
Recomendações Cirúrgicas
O diagnóstico deve ser
previamente estabelecido para realizar um planejamento cirúrgico adequado.
O tipo e a localização da
incisão são de grande influencia na qualidade cosmética final. Incisões arciformes
associadas a retalhos espessos localizados centralmente em relação a lesão são
superiores as incisões radiadas especialmente para as lesões de quadrantes
superiores.
Observações importantes
A ressecção
rotineira de pele é desnecessária, exceto em casos de lesões muito
superficiais;
A hemostasia deve ser rigorosa assim evitando o emprego de drenos;
A hemostasia deve ser rigorosa assim evitando o emprego de drenos;
O material
de sutura deve ser delicado ,apenas aproximando os retalhos evitando de
englobar grandes quantidades de parênquima, provocando áreas isquêmicas e
estase na área cirúrgica;
É
recomendado excisar o tumor primário com uma margem neutra de pelo menos 1
centímetro, o objetivo cirúrgico é de reduzir ao mínimo a possibilidade de
doença residual no sitio primário;
Todas as
margens devem ser identificadas conforme convenção para facilitar a sua
identificação durante o exame anatomopatológico;
Quando as
margens são próximas ou comprometidas é absolutamente imperativo re-excisar e
ampliar as margens;
Se a
obtenção de margens livres é duvidosa ou incerta a mastectomia oferece maior
segurança de controle local do câncer.
Implicações emocionais e psicológicas da doença:
As mamas estão intimamente relacionadas à feminilidade, e
a retirada de uma das mamas
traz, em geral, um grande sofrimento para a mulher.
Atualmente, tem-se optado cada vez
mais pelas cirurgias em que só um segmento da mama é
retirado. Nesse tipo de cirurgia,
o tratamento é eficaz e a mama é parcialmente preservada,
dando um aspecto estético
melhor. A cirurgia estética reparadora também tem sido
feita com maior freqüência e tem-
se conseguido bons resultados estéticos. Isso ajuda o
tratamento do câncer de mama, pois
possibilita melhor recuperação física e mental da mulher
após a cirurgia.
O acompanhamento familiar e a participação da mulher em
grupos de apoio psicológico,
compostos por mulheres que sofrem da doença, são
importante ajuda para sua recuperação
e retorno à vida normal.